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Hansjoern




Evozierte Potentiale:
Tibialis-SEP:Latenzen rechtsbetont verzögert und mäßige Potentialausprägung Im Sinne einer rechtsbetonten Funktionsstörung.

NLG:
N.suralis rechts antidrom sensibel 41m/s und l,4uV Amplitude vermehrte
Amplitudenminderung im Vergleich zum Vorbefund von 4/2009, damals 3,0uV.
N. peroneus rechts: im Vergleich zu den Voruntersuchungen weitere Amplitudenminderung.


Diagnose:
Chronisches Schmerzsyndrom und zunehmende Gangstörung bei bekannten multiplen Bandscheibenvorfällen und Z.n. BSV-Operationen, lumbaler Spinalkanalstenose LWK3/4 bei Pseusospondylolisthesis und Spondylarthrose, vorwiegend axonale Polyneuropathie bei Diabetes mellitus mit Befundverschlechterung, Adipositas, peripherer arterieller Verschlußkrankheit vom Beckentyp.
Herzinsuffizienz NYHA Grad3 mit Cardiconverter und Defibrillator in situ mit deutlich eingeschränkter allgemeiner körperlicher Belastbarkeit.


Therapie/Empfehlung:
Fortführung der gegenwärtigen konservativen Therapie.


Unterschrift


Betr.: Herrn Hansjoern
Sehr geehrter Herr Kollege,
ich berichte Ihnen über Ihren o.g. Patienten, der sich am 09.07.2008 bei mir vorstellte. Diagnose:
Claudicatio spinalis bei hochgradiger Spinalkanalstenose LW 3/4
Herzinsuffizienz
Schrittmacherversorgung
Aspirin-Medikation
Der Pat. hat seit Jahren progrediente Schmerzen aus dem Rücken einstrahlend in die Beine, mittlerweile bis in die Vorfüße und die Zehen. Dieses bereits nach kurzen Gehstrecken ab etwa 50 Meter mit erheblicher Schmerzbeeinträchtigung.

Aufgrund einer schweren Herzerkrankung ist der Pat. bei längeren Strecken auf den Rollstuhl angewiesen. Mittlerweile sind aber die ihm cardial möglichen Gehstrecken wegen der Beinschmerzen nicht mehr zu erreichen.


Computertomographische Untersuchung der LWS zeigt eine hochgradige Spinalkanalstenose in Höhe LW 3/4 mit leichter Pseudospondylolisthese und einer massiven Spondylarthrose.In Höhe LW 4/5 Osteochondrose ohne Einengung, lumbosacral unauffällig.
Grundsätzlich 1st eine operative Behandlung der Wirbelsäulensituation indiziert mit einer Laminektomie des Bogens LW 3 und einer dorsalen Instrumentierung z.B. mit einer COSMIC-Stabilisierung. Konkurrierend ist aber hierzu die cardiale Situation, die doch die Wahrscheinlichkeit daß dieser Eingriff durchführbar ist als sehr gering erscheinen läßt. Ich werde mit gleicher Post an Herrn Prof. Schofer eine Bitte um eine Stellungnahme aus cardiologischer Sicht senden. Gerne Wiedervorstellung nach dieser Einschätzung.

Mit freundlichem kollegialen Gruß



Betr.: Hansjoern

Sehr geehrter Herr Kollege XX,

Sie haben angefragt, ob oben genannter Patient operationsfähig wäre, hier geht es um einen Wirbelsäuleneingriff in Bauchlage mit einer Operationsdauer von etwa 3h.
Der Patient; leidet an einer hochgradigen Herzinsuffizienz, ein Mischbild aus einer dilatativen so-wie ischämischen Kardiomyopathie, er befindet sich seit Januar 2007 in unserer Behandlung. Die letzte Echokardiographie zeigte weiterhin eine deutlich reduzierte linksventrikuläre Funktion bei deutlich vergrößertem linken Ventrikel, ein nennenswertes Vitium besteht nicht. Eine prophylaktische Implantation eines Defibrillators wurde im August 2007aufgrund der hochgradigen eingeschränkten Pumpfunktion durchgeführt.
Insgesamt sind jegliche Operationen mit einem deutlich erhöhten Risikoverbunden, d.h., eine Operation sollte nur dann durchgeführt werden, wenn intraktable Beschwerden vorliegen,die kon¬servativen Möglichkeiten ausgeschöpft sind.


Betr.: Hansjoern, geb. 13.07.1948 ,


vielen Dank für die Überweisung Ihres Patienten, bei dem wir am 18.01.2007 eine Koronarangioplastie (HK-Nr. 3-134/07) durchgeführt haben.

Indikation: AP II-III (CCS) und Dyspnoe IV (NYHA)



Zeit: 16:24 bis 17:13 h KM: 250 ml Befund:
Koronarangiographie:
90%ige Stenose der prox. Cx, Verschluß der med. Cx.
Verschluß des RCA-Ostiumes. Laevokardiographie:
schokardiographisch hochgradig gestörte Funktion.
Intervention:
Erfolgreiche TAXUS Stent-Implantation der prox. Cx von 90% auf 0%.
Erfolgreiche Rekanalisation mit TAXUS-Stent-
Implantation der med. Cx von 100% auf 0%.
Erfolgreiche PTCA mit TAXUS 3,0x16mm-Stent-
Implantation der prox. Cx von 90% auf 0%.
Erfolgreiche Rekanalisation mit TAXUS Liberte
l Sftent 2,50x24 mm Stent-Implantation (Länge: 24
mm, max. Druck: 16,0 bar) der med. Cx von
100% auf 0%.
Druckwerte [mmHg]
Ao. asa: 140/ 80/ 100 PA
LV: 140/ 10 RV
LA: RA
PCP:
Diagnose und Beurteilung:
Hochgradig eingeschränkte LV-Funktion bei koronarer Zweigefäßerkrankung: prox. Cx 90%, med. Cx 100%, RCA-Ostium 100%

Untersucher Prof. Dr. J. Schofer